Заявление о выдаче удостоверения ветерана боевых действий  ________________________________________________________________________________                            ___________________________________________________                         (наименование кадрового подразделения Министерства                        здравоохранения Российской Федерации (или кадрового                        подразделения находящейся в его ведении федеральной                                 службы (федерального агентства))                        адрес: ____________________________________________                        от ________________________________________________                                                         (Ф.И.О. заявителя)                        адрес: ___________________________________________,                        телефон: _________________, факс: ________________,                        адрес электронной почты: __________________________
   ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения ветерана боевых действий        ________________________________ на основании ст. 3 Федерального закона            (Ф.И.О. заявителя)  от  12.01.1995 N 5-ФЗ  "О ветеранах" и  в  соответствии   с п. 4 Инструкции  о  порядке  выдачи  удостоверений  ветерана  боевых действий,  утвержденной  Приказом Министерства  здравоохранения  Российской Федерации  от 29.12.2012 1652н, просит выдать  удостоверение  ветерана  боевых  действий  в  связи  с выполнением в период ____________________________________ задач в районах  _____________________________ боевых действий (или: вооруженных конфликтов,  контртеррористических    операций,    выполнения    им    правительственных  боевых заданий).
   Приложения:
  1. Копии документов, подтверждающих наличие оснований для выдачи удостоверения (при наличии).
  2. Копия паспорта.
  3. Одна фотография размером 3 x 4 см на матовой бумаге без уголка.
      "___"________ ____ г.    Заявитель (представитель):    ___________________        (подпись)
     ________________________________________________________________________________